Quando a cirurgia para cáseos amigdalianos pode ser considerada?

A cirurgia das amígdalas não é a primeira opção para quem sofre com os cáseos amigdalianos.

Na maioria dos casos, o primeiro caminho é controlar a formação dos cáseos por métodos conservadores e identificar os fatores que favorecem sua recorrência.

A cirurgia passa a ser considerada quando esse trabalho foi feito adequadamente e, ainda assim, os cáseos continuam se formando de maneira frequente, relevante e incômoda — especialmente quando a anatomia das amígdalas e de suas criptas dificulta o controle da formação.

E existe uma orientação particularmente importante para quem pensa em operar por causa do hálito:

Tirar as amígdalas apenas para tentar resolver o mau hálito, sem confirmar a origem do odor, não é uma estratégia adequada.

Os cáseos podem participar da alteração do hálito, mas não devem ser considerados automaticamente a única causa e nem a causa mais importante.

Uma pessoa pode deixar de formar cáseos depois de uma cirurgia e continuar apresentando mau hálito porque saburra lingual, doença periodontal, alterações salivares ou outras fontes de odor continuam presentes.

Por isso, quando a principal motivação para a cirurgia é o mau hálito, primeiro é necessário confirmar a presença da halitose e identificar a sua origem e suas causas.

Não. A grande maioria dos pacientes com cáseos amigdalianos não precisa retirar as amígdalas.

Na experiência da Clínica Halitus, mais de 97% dos casos apresentam redução significativa ou interrupção da formação dos cáseos com as abordagens conservadoras. Essas abordagens incluem o uso correto do Kit de Produtos Halitus e, quando necessário, o tratamento das causas que favorecem a formação dos cáseos e da saburra com um profissional qualificado.

Em aproximadamente 2% dos casos atendidos na Clínica Halitus, o controle obtido com essas medidas não foi suficiente para alcançar um resultado satisfatório. Isso ocorre principalmente em situações nas quais as criptas amigdalianas são muito profundas ou apertadas, dificultando o controle da formação dos cáseos. Nesses casos, a cirurgia passa a ser uma possibilidade a ser avaliada.

Esse percentual corresponde à experiência da Clínica Halitus e não representa uma estimativa da necessidade de cirurgia para toda a população.

De acordo com uma revisão clínica publicada em 2023, os cáseos pequenos, também chamados de tonsilólitos, são tratados principalmente de forma conservadora e raramente exigem cirurgia.

No Protocolo Halitus, a presença de cáseos não é indicação de amigdalectomia, criptólise ou cauterização. O tratamento começa pelas abordagens conservadoras e a cirurgia raramente é necessária, sendo considerada apenas quando o resultado obtido não é suficiente.

Em outras palavras:

cirurgia é exceção, não regra.

As amígdalas participam da defesa imunológica local e, sempre que possível, devem ser preservadas quando o controle conservador é suficiente.

Há duas etapas principais.

Primeiro: controlar a formação dos cáseos

O objetivo não é ficar retirando cada cáseo que aparece.

É diminuir ou interromper a sua formação.

No Protocolo Halitus, essa abordagem associa a Técnica DC, realizada com os Produtos Halitus para limpeza da língua, ao uso do Enxaguatório Halitus. A Técnica DC promove uma remoção mais eficiente da saburra lingual, que está diretamente relacionada à formação dos cáseos. O Enxaguatório Halitus, por sua vez, atua no controle da formação dos cáseos.

Um estudo publicado na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia avaliou o Enxaguatório Halitus em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, com 50 participantes. O estudo demonstrou redução da formação de cáseos, além de redução da saburra lingual e dos compostos sulfurados voláteis.

Transparência: o estudo de 2008 avaliou uma formulação Halitus, e o Dr. Maurício Conceição, autor e revisor técnico deste conteúdo, é um dos autores da pesquisa. Os resultados se referem à formulação estudada e não representam garantia de resultado individual.

Segundo: identificar por que os cáseos continuam se formando

Se a formação persiste, é preciso revisar fatores como:

• saburra lingual, visível e invisível;
• baixa produção de saliva;
• saliva mais viscosa;
• ressecamento bucal;
• descamação aumentada da mucosa bucal;
• respiração bucal;
• ronco;
• muco por gotejamento nasal posterior;
• anatomia das criptas;
• outros fatores encontrados na avaliação.

Intervir diretamente na amígdala sem compreender o ambiente bucal e orofaríngeo pode resultar em procedimentos desnecessários ou resultados incompletos.

Para entender por que os cáseos podem voltar mesmo depois de removidos, veja por que os cáseos voltam a se formar.

A cirurgia passa a ser uma alternativa racional quando ocorre uma combinação de fatores:

• os cáseos continuam recorrentes apesar de uma abordagem conservadora bem conduzida;
• os fatores que favorecem sua formação foram investigados e tratados;
• a frequência ou o volume de formação continua relevante;
• existe impacto real sobre o conforto ou a qualidade de vida;
• a anatomia das amígdalas dificulta o controle;
• as criptas são muito retentivas ou profundas;
• existem outras alterações otorrinolaringológicas que também justificam uma avaliação;
• o otorrinolaringologista considera que os benefícios do procedimento superam seus riscos.

Isso não significa:

“se tenho cáseos frequentes, preciso operar.”

Significa:

“Se o problema permanece relevante mesmo após uma abordagem conservadora adequada, é preciso avaliar se a anatomia das amígdalas ou outras condições otorrinolaringológicas justificam a cirurgia.”

Os cáseos se formam dentro das criptas amigdalianas.

Algumas criptas são mais rasas.

Outras são profundas, estreitas ou muito retentivas.

Quando os cáseos se formam em regiões profundas e muito retentivas, a própria anatomia pode dificultar a ação das medidas conservadoras.

Nesses casos, a persistência não significa necessariamente que o paciente “não seguiu as orientações”.

A anatomia das criptas pode ser o fator que limita o controle da formação dos cáseos.

É justamente nesse tipo de situação que a avaliação otorrinolaringológica ganha importância.

Não.

Antes de chegar a essa conclusão, é preciso verificar:

• se o controle conservador foi realizado corretamente;
• se a limpeza da língua e a formação de saburra estão controladas;
• se existem alterações de saliva;
• se há respiração bucal, ronco ou ressecamento;
• se existe muco ou gotejamento nasal posterior;
• se a recorrência é realmente relevante;
• se a anatomia amigdaliana é desfavorável;
• se existem amigdalites ou outras condições otorrinolaringológicas associadas.

Nem toda cirurgia de amígdala é igual.

Amigdalectomia total

Também chamada de tonsilectomia total.

Remove o tecido amigdaliano de forma completa, incluindo sua cápsula.

É uma cirurgia mais extensa e envolve o pós-operatório típico da amigdalectomia.

Tonsilotomia, amigdalotomia ou amigdalectomia parcial

Retira parte da amígdala e mantém tecido residual.

A quantidade preservada depende da técnica e da indicação.

Cirurgia intracapsular

Remove grande parte do tecido amigdalino preservando a cápsula.

A coblação é uma das tecnologias utilizadas para realizar esse tipo de procedimento.

É importante não confundir coblação com uma indicação clínica: coblação é uma tecnologia cirúrgica, não a decisão de operar.

Uma revisão Cochrane de 2017 comparou a coblação com outras técnicas de tonsilectomia extracapsular e encontrou evidência de baixa ou muito baixa qualidade, sem demonstrar superioridade clara. Como a revisão não avaliou a tonsilotomia intracapsular, ela não serve para afirmar que a cirurgia intracapsular ou a criptólise sejam superiores para o tratamento dos cáseos.

E a criptólise?

A criptólise é diferente da retirada da amígdala.

Seu objetivo é modificar ou reduzir as criptas responsáveis pela retenção, preservando uma maior quantidade de tecido amigdaliano.

Laser, radiofrequência e coblação já foram estudados para criptólise.

Os estudos sobre criptólise em casos de halitose de origem tonsilar, entretanto, ainda apresentam limitações metodológicas e não permitem afirmar que uma dessas técnicas seja universalmente superior às demais.

Não existe uma técnica melhor para todos os pacientes.

Uma revisão sistemática publicada em 2018 comparou, em adultos, a tonsilotomia com a tonsilectomia total. Os estudos sugeriram eficácia semelhante para os sintomas tratados e vantagens da tonsilotomia em aspectos como dor, uso de analgésicos, satisfação e complicações após a cirurgia.

Mas os nove estudos tinham limitações importantes e eram difíceis de comparar entre si. Por isso, essa revisão não permite afirmar que a cirurgia parcial seja melhor para todos.

Outra meta-análise, publicada em 2017, encontrou menor dor e sangramento com procedimentos intracapsulares nas populações estudadas. Porém, ela não avaliou especificamente adultos operados por cáseos. Portanto, esses resultados ajudam a compreender diferenças no pós-operatório, mas não provam qual técnica é melhor para tratar a formação de cáseos.

Por isso, a escolha deve caber ao otorrinolaringologista.

O objetivo de uma cirurgia bem indicada é eliminar ou modificar a estrutura responsável pela retenção dos cáseos.

Mas isso não significa garantia de 100% de cura.

A técnica utilizada, a anatomia e a presença de tecido ou estruturas retentivas residuais influenciam o resultado. Por isso, não se deve prometer que qualquer procedimento eliminará definitivamente os cáseos em todas as pessoas.

Amigdalectomia não é um procedimento banal.

Quando bem indicada, é uma cirurgia estabelecida na otorrinolaringologia.

Mas a recuperação após a cirurgia pode envolver dor, sangramento e outros desconfortos.

Entre os principais problemas estão:

• dor;
• sangramento;
• dificuldade temporária de alimentação;
• desidratação;
• necessidade eventual de atendimento de urgência;
• riscos relacionados à anestesia;
• período de afastamento e recuperação.

O sangramento pós-amigdalectomia é uma das complicações mais relevantes.

A frequência varia conforme a idade, indicação, técnica cirúrgica e critérios utilizados nos estudos. Por isso, percentuais de complicações não devem ser tratados como valores universais.

Revisões e estudos comparativos mostram que dor, sangramento e tempo de recuperação podem variar entre técnicas, reforçando que a escolha do procedimento precisa ser individualizada.

Por isso, a regra é simples:

Se o problema está controlado satisfatoriamente de forma conservadora, não há motivo para partir automaticamente para cirurgia.

Esta é uma das mensagens mais importantes deste artigo.

Retirar as amígdalas apenas para tentar resolver mau hálito, sem antes identificar a origem do odor, não é uma estratégia confiável.

Por quê?

Porque o mau hálito pode ter outras causas que permanecem presentes depois da cirurgia.

Entre elas:

• saburra lingual visível e invisível;
• gengivite;
• periodontite;
• alterações salivares;
• outras causas bucais;
• causas extrabucais quando efetivamente presentes.

A experiência na Clínica Halitus também registra dezenas de pacientes que retiraram as amígdalas esperando resolver a halitose e continuaram com a queixa.

Existe halitose de origem tonsilar, e procedimentos sobre as amígdalas podem melhorar o hálito quando essa origem foi realmente confirmada. Para a relação específica entre odor e cáseos, veja cáseos amigdalianos sempre causam mau hálito?.

Uma revisão específica sobre halitose e amígdalas recomenda exatamente esse cuidado: antes de realizar um procedimento nas amígdalas motivado pelo mau hálito, é preciso confirmar a halitose e demonstrar que sua origem é amigdaliana, excluindo outras fontes. A própria revisão ressalta que os estudos disponíveis ainda são poucos e têm limitações, por isso não permitem conclusões definitivas.

Portanto, a regra prática é muito clara:

Antes de operar por causa do mau hálito, é preciso confirmar a halitose e demonstrar que as amígdalas têm participação relevante na origem do odor.

Quem já esmagou um cáseo sabe que seu interior pode apresentar um odor muito desagradável.

É natural pensar:

“Então este deve ser o cheiro que as pessoas sentem quando falo.”

Mas essa conclusão normalmente não é correta.

O odor forte percebido quando um cáseo é comprimido não corresponde ao odor presente no hálito durante uma conversa.

Por isso, não se deve decidir por uma cirurgia com base no cheiro de um cáseo removido.

É preciso avaliar o odor do ar expirado e o conjunto das causas.

Porque as duas condições têm forte relação clínica.

Cáseos e saburra lingual estão relacionados porque as bactérias envolvidas nos dois problemas são praticamente as mesmas. A relação é aprofundada em cáseos e saburra lingual.

E isso tem uma consequência prática:

retirar as amígdalas elimina o tecido amigdaliano, mas a língua continua presente.

Se a saburra não for adequadamente removida diariamente, com uma técnica e produtos eficazes, ela continuará sendo uma fonte dos gases responsáveis pelo mau hálito bucal.

É exatamente por isso que uma cirurgia de amígdalas não deve ser confundida com um tratamento para o mau hálito.

Primeiro, descobrir se existe realmente uma alteração do hálito e quais são suas causas. Para se aprofundar, veja como saber se tenho mau hálito e as principais causas e origens do mau hálito.

A avaliação deve responder:

• há halitose confirmada?;
• em quais situações ela aparece?;
• qual é a origem?;
• há saburra?;
• há doença periodontal?;
• existem alterações salivares?;
• qual é a participação real das amígdalas e dos cáseos nesse caso?

Somente depois dessas respostas faz sentido discutir qualquer procedimento nas amígdalas motivado pelo hálito.

O otorrinolaringologista.

Quando as abordagens conservadoras foram bem conduzidas, mas não proporcionaram um controle satisfatório dos cáseos, o otorrinolaringologista avalia se existe indicação cirúrgica. Para isso, considera:

• frequência e intensidade dos cáseos;
• anatomia das amígdalas;
• profundidade e retenção das criptas;
• resposta ao tratamento conservador;
• dor ou inflamações recorrentes;
• deglutição;
• vias aéreas;
• outros sintomas;
• riscos individuais;
• expectativa de benefício;
• técnica cirúrgica mais adequada.

O profissional que acompanha o hálito e os fatores bucais pode fornecer informações importantes sobre a resposta ao tratamento conservador e sobre os fatores associados à formação dos cáseos.

Mas a indicação e a técnica da cirurgia pertencem ao campo da otorrinolaringologia.

Cáseos recorrentes ↓ controle conservador corretamente realizado ↓ investigar e tratar os fatores de recorrência ↓

Houve controle satisfatório?

SIM → manutenção e acompanhamento

NÃO ↓

Avaliar:

• frequência;
• intensidade;
• anatomia;
• profundidade das criptas;
• outros sintomas;
• impacto na qualidade de vida.

↓

Avaliação com otorrinolaringologista

↓

Discutir criptólise, cirurgia parcial, intracapsular ou total somente se houver indicação

Atenção

Se a principal motivação for mau hálito: confirmar a halitose e diagnosticar suas causas antes de discutir a opção cirúrgica.

Quatro ideias devem ficar claras:

1. Cáseos não significam cirurgia.

2. A maioria dos casos deve começar pelo controle conservador e pelo tratamento dos fatores que favorecem a recorrência.

3. A cirurgia entra principalmente quando os cáseos permanecem relevantes apesar dessas medidas e existe uma razão anatômica ou clínica que justifique uma intervenção.

4. Retirar as amígdalas apenas na tentativa de acabar com o mau hálito não é um tratamento adequado sem antes confirmar que as amígdalas são realmente uma fonte relevante do odor.

A pergunta certa, portanto, não é apenas:

“Posso tirar minhas amígdalas?”

É:

“Já controlamos o que era possível, entendemos por que meus cáseos continuam se formando e existe uma indicação real para operar?”

Quando a resposta a essas etapas aponta para a cirurgia, o otorrinolaringologista discute a técnica mais adequada para o caso.

Quando não aponta, preservar as amígdalas e controlar a formação dos cáseos continua sendo o caminho mais racional.